別記第10号様式
（表）

全従業員の数	男　　　　人
女　　　　人	計　　　　人	消防法施行規則第１条による収容人員または定員	人	
建物の概要	　　　　　　棟　　　　　　　　㎡
　　　　　　棟　　　　　　　　㎡
木　　　　造　　　　　　棟　　　　　　　　㎡	
消防用設備等			
		個		個	
		個		個	
		個		個	
		個		個	
		個		個	
			年　間　予　定　月	
	火気、電気の
検査計画	　　　　　 回（　　　 日）	　　　　　 回（　　　 月）	
	消防用設備の
点検計画	　　　　　 回（　　　 日）	　　　　　 回（　　　 月）	
	防火会議、防火講習会の計画	　　　　　 回（　　　 日）	　　　　　 回（　　　 月）	
	通報、連絡計画	　　　　　 回（　　　 日）	　　　　　 回（　　　 月）	
	消火計画	　　　　　 回（　　　 日）	　　　　　 回（　　　 月）	
	避難誘導計画	　　　　　 回（　　　 日）	　　　　　 回（　　　 月）	
	総合訓練計画	　　　　　 回（　　　 日）	　　　　　 回（　　　 月）	
　

（裏）

平常時予防班の編成の概要									（）	

									

									

										
	
	　　　本　　部			通報、連絡班長		班員				
								以下　　　人		
										
				避難、誘導班長		班員				
	自衛消防隊長		副隊長･防火管理者										
											以下　　　人		
													
							消火班長		班員				
											以下　　　人		
													
							救護班長		班員				
											以下　　　人		

			班長		班員				
							以下　　　人		

								通報、連絡班							
												以下　　　　　人			
		隊長	宿直責任者											
							避難、誘導班							
											以下　　　　　人			
														
							消火班							
											以下　　　　　人			

備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
２　防火管理規程、各階平面図等関係書類を添付すること。
３　危険物、準危険物、特殊可燃物、火気使用箇所および消防用設備等の所在を明記した図面を添付すること。