別記第４号様式（規則第７条）
（表）
　設置計画届出書
　　年　　月　　日　
　　　消防長（消防署長）殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　
工事施工者　　　　　　（電話　　―　　　番）　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置場所	所在地	町　　　番　　　　（電話　―　　番）	
	名称		
漏電火災警報器	警戒電路の容量	Ａ　設 置 方 法　　　電路線式・アース線式　	
		商品名および容量・設置場所	個　　　　数	
	変流器		個	
	受信機		個	
	着工（予定）年月日	　年　月　日	完成（予定）年月日	　年　月　日	
非常警報設備・器具		（）の場所	各階個数の合計	非常電源の種類	
	非常ベル		ベル　　　　個		
	自動サイレン		サイレン　　個		
	放送設備		スピーカー 		
	着工（予定）年月日	　年　月　日	完成（予定）年月日	　年　月　日	
誘導標識
誘 導 灯		商品名	個数の合計	非常電源の種類	
	避難口誘導灯		個		
	通路誘導灯		個		
	着工（予定）年月日	　年　月　日	完成（予定）年月日	　年　月　日	
コンセント
非　　　常		各 階 の 設 置 個 数　　非 常 電 源 の 種 類	
	非常コンセント	　単　相
　三　相	個
個		
	着工（予定）年月日	　年　月　日	完成（予定）年月日	　年　月　日	
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　裏面に縮図を記入するか、または図面を添付すること。
　　　　　　（設備等は、凡例をもって位置を示すこと。）
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。　　　　　　　　　　　　　　

（裏）
設　置　平　面　図

																														

																														

																														

																														

																														

																														

																														

																														

																														

																														

																														

																														
　（凡　例）変流器……　　ベ　　ル……　　　　…
　　　　　　受信器……　　サイレン……　　　…
　　　　　　　　　　　　　　スピーカ……　　　　…
　　　　　　　　　　　　　　ア ン プ……　　　非常コンセント…