別記第12号様式（規則第13条）
　設置（変更）届出書
年　　月　　日　
　　　消防長（消防署長）殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　（電話　　　　　　番）　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象　物	所在地	電話　　　　　　番　　　	
	名　称		用途		
設　置
場　所	構　造	場　所	床面積	
		屋内（　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　出
設　備	電圧	Ｖ	全出力又は
定格容量　	ｋＷ
ＡＨ・セル	
	着工(予定)
年月日		竣工(予定)
年月日		
	設備の概要	種　別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所　　　　　　　　　　　　 電話　　　　　　番　　　	
	氏名	
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は定格容量の欄には、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。