別記第20号様式（規則第15条第１項）

　　年　　月　　日　
　　　　消防長（消防署長）殿	
住　所　　　　　　　　　　　　	
届出者　　　　（電話　　―　　　番）　	
氏　名　　　　　　　　　　　
	
年　　月　　日生　	
	所在地	町　　　　　　番　　　　　　　　	
事業所	名称	（電話　　―　　　番）	
	代表者名		
経歴の
概要			
事業開始年月日	　　年　　月　　日	
※　受　　付　　欄	※　経　　　　　　 過　　　　 　　欄	
		
　備考　１　経歴の概要欄には、届出業務に関連する経過内容の概要を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。