別記第16号様式（規則第14条）
煙　　火　　届 出 書
　　年　　月　　日　
　　　　消防長（消防署長）殿	
住所　　　　　　　　　　　　　　	
届出者　　　　　（電話　　―　　　番）　	
氏名　　　　　　　　　　　　　

打揚げ
仕掛け	予定日時	　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
打揚げ
仕掛け	場所	　　町　　　　　　番	
周囲の状況		
煙火の種類および数量		
目的		
その他必要な事項		

打揚げ
仕掛け	に直接従事す
る責任者氏名		
※　　受　　付　　欄	※　 経　　　　　　過　　　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　　２　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　打揚げ、仕掛け場所の略図を添付すること。