別記第３号の１様式（規則第２条の２）
危険物製造所等特例適用申請書
　　年　　月　　日
　南渡島消防事務組合
　管理者　池　田　達　雄　様
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　印
（電　話　　　　―　　　　―　　　　　）

　消防法第10条の規定による危険物製造所等の位置、構造、設備の技術上の基準について危険物の規制に関する政令第23条の基準の特例適用を受けたいので申請します。	
設置者	住所		
	氏名		
設　置　場　所		
許可申請年月日		
設置許可年月日及び番号		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
特例適用を受けたい
位置、構造及び設備等		
特例適用を受ける
ための理由		
※　受　付　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
　備　考　　１　設置許可申請時にこの申請を行うときは、設置許可年月日及び番号欄には斜線を入れること。
　　　　　　２　必要な資料を添付してください。
　　　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。