別記第24号の１様式（規則第16条）
少量危険物貯蔵取扱所設置（廃止）届出書
　（表）
年　　月　　日　
　　　消防長（消防署長）殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　番）　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
１	貯蔵又は取扱い
の場所	所在地	電話　　　　　　番	
		名称		
２	類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
						
３	貯蔵又は取扱
方法の概要		
４	貯蔵又は取扱
場所の位置、構造及び設置の概要		
５	消防用設備等又
は特殊消防用設
備等の概要		
６	貯蔵又は取扱い
の開始（廃止）予定期日又は期間		
７	その他
必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　廃止の届出を行う場合は、１、２及び６を記載すること。
　　　４　※印の欄には、記入しないこと。
　　　５　使用する防火対象物の略図を添付すること。

調　　　　　　査　　　　　　欄
　（裏）
調査年月日　　　　　　　年　　月　　日

調　査　員　　所　属　署
　　　　　　　課（係）名
　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
調査意見	
調査事項
１　保有空地（これに代わる塀、壁等）

２　建築室内構造

３　タンクの構造

４　タンクの固定方法

５　さび止め及び腐食防止措置

６　流出防止措置

７　機械器具及び配管

８　貯蔵及び取扱いの方法

９　標識・掲示板

10　消防用設備等・特殊消防用設備等

11　その他	
備　考