別記第13号様式（規則第13条）
ネオン管灯設備設置（変更）届出書
　　年　　月　　日　
　　　　消防長（消防署長）殿	
住所　　　　　　　　　　　　　	
届出者　　　　（電話　　―　　　番）　	
氏名　　　　　　　　　　　　
	
防火対象物　	所在地	町　　　番　　　（電話　　―　　　番）	
	名称		用途		
届出区分	設備容量			ＫＶＡ	
	着工(予定)年月日	　　　年　月　日	しゅん工(予定)年月日	　　　年　月　日	
	設備の概要				
工事
施工者	住所	（電話　　－　　　番）	
	氏名				
※　受　　付　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　　２　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　当該設備の設計図書を添付すること。