別記第25号様式（規則第18条）
内部点検期間延長届出書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月 　　日
管理者　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　	
	氏名		
設置場所		
許可年月日・番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　第　　　　　号	
完成検査年月日・番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　第　　　　　号	
前回の内部点検年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
内部点検予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
期間延長の理由		
工事期日		
※　受　付　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
備考　　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※の欄は、記入しないこと。