別記第17号様式（規則第14条）

年　　月　　日　
　　　　消防長（消防署長）殿	
住所　　　　　　　　　　　　　	
届出者　　　　（電話　　　　　　番）　	
氏名　　　　　　　　　　　　

防火対象　物	所在地		　電話　　　　　　番	
	名称		本来の目的		
使　用箇　所	位　　置	面　　積	客席の構造	
		㎡		
	消防用設備等又は特殊
 消防用設備等の概要 			
使用目的				
使用期間		開催時間		
収容人員	名	避難誘導及び消火活動に従事できる人員		
防火管理者氏名				
その他必要な事項				
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
　備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　使用する防火対象物の略図を添付すること。