別記第７号様式（規則第10条）
喫煙、裸火使用、危険物品持込み届出書
　　　　年　　月　　日　

　　　消防長（消防署長）殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　（電話　　―　　　番）　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物の名称		
防火対象物の所在地	　　　　　　　　町　　　番　　（電話　　―　　　番）	
防火対象物の構造概要		
防火管理者氏名		
火気（危険物品）
の使用場所		
火気（危険物品）の
種別および使用方法		
火気（危険物品）の
使用期間（時間）		
消防用設備等		
警備体制その他		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
２　使用場所を明記した図面を添付すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。