別記第18号様式（規則第14条）

　　年　　月　　日　
　　　　消防長（消防署長）殿	
住所　　　　　　　　　　　　　	
届出者　　　　（電話　　―　　　番）　	
氏名　　　　　　　　　　　　

水予定日時	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分から
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
水区域		
工事場所	　　　　　　　　　　　町　　　　　番　先	
理由		
現場責任者氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　断、減水区域の略図を添付すること。