別記第21号様式（規則第15条第１項）
液体燃料分解掃除・整備業届出書
　　年　　月　　日　
　　　消防長（消防署長）殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　（電話　　―　　　番）　
氏名　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　	
事業所	所在地	　　　　　　　町　　　　　　　番	
	名称	（電話　　―　　　番）　	
	代表者名		
経歴の
概要		
資格		
事業開始年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
※　受　 付 　欄	※　経　　　　　　　過　　　　　　　欄	
		
　備考　１　経歴の概要欄には、届出業務に関連する経過ならびに日本燃焼器具検査協会、燃焼器具製造業者講習受講内容等を記入すること。
　　　　２　資格欄には、危険物ならびに燃焼器具の取り扱いに関する資格を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。