別記第12号様式（規則第13条）
急速充電設備
燃料電池発電設備
発　電　設　備　　設置（変更）届出書
変　電　設　備
蓄電池設備
年　　　月　　　日
消防長（消防署長）殿
届出者　　　　　　
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　番）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火　　　対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　番	
	名　称		用　途		
設置

場所	構　　　　　　　　　造	場　　　　　　　所	床　　　　面　　　　積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　出　設　備	電　圧	ⅴ	全出力又は定格容量	ｋＷ
ＡＨ・セル	
	着工（予定）
年　　月　　日		竣工（予定）
年　　月　　日		
	設備の概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　番	
	氏名		
※　受付欄	※　　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。