危険物製造所等名称等変更届出書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
許可年月日	年　　　月　　　日	許可番号		
完成年月日	年　　　月　　　日	検査番号		
変　　更　　事　　項	又は占有者
所有者・管理者	住所	変更前		
			変更後		
		氏名	変更前		
			変更後		
	名称	変更前		
		変更後		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　　　１　変更事項欄の所有者、管理者又は占有者の別を○で囲むこと。
２　※の欄は、記入しないこと。