危険物製造所等設置（変更）取りやめ届出書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
管理者　　　　　　　　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
許可年月日
及び許可番号	年　　　　　　月　　　　　　日　第　　　　　　　　　　　号	
取りやめの理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　　　　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　　　　　　３　※の欄は、記入しないこと。