危険物製造所等　　届出書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日	許可番号	第　　　　　　　　号	
設置の完成検査年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日	検査番号	第　　　　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類別
品名及び数量		指定数量の倍数	倍	
使用休止の年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
使用開始の年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
使用休止
の理由　
使用再開		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　　※の欄は、記入しないこと。