年　　月　　日　　
南渡島消防事務組合
管理者　　　　　　　　　様

住 所　　　　　　　　　　　　　　　　
届 出 者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所		
	氏　名		
災害又は事故
の発生場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
許可年月日
及び許可番号	年　　　　　月　　　　　日　　第　　　　　　　　号　	
発生年月日	年　　　　月　　　　日　　午前･午後　　　時　　　　分	
保安監督者及び
取扱者の氏名		
焼損及び
損壊の程度		
死傷者氏名		
災害又は事故
の状況及び
その措置		
災害又は事故
の発生原因		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考
１　災害又は事故の状況及びその措置欄及び災害又は事故の発生原因欄は、詳細に記入してすること
２　※印欄は、記入しないこと。
３　現場の見取図を添付すること。