危険物製造所等火気使用工事届出書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置許可年月日・番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　第　　　　　　　号	
工事の場所及び内容並び
に火気等の使用		
火災予防上の措置		
工事期日		
※　受　付　欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　　　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　工事の場所及び内容並びに火気等の使用欄及び火災予防上の措置欄は製造所等ごとにきにゅうすること。
３　※の欄は、記入しないこと。