危険物　　承認申請書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
消防長　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　	
危険物
所有者	住所	電話　　　　　　	
	氏名		
危険物
取扱者	住所		
	氏名		免状の種類		
仮貯蔵・仮取扱いの場所	　　　　　　町　　　　　　丁目　　　番　　　　号	
　　の別	防火地域　　　　　　　　　　　　　　　　　地域	
	用途地域　　　　　　　　　　　　　　　　　地域	
仮貯蔵・仮取扱に使用
する部分の面積	屋内	建築面積	平方メートル　	
		構　　造	
	屋外	敷地面積	平方メートル　	
		空地状況	
期　　　　間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
類別・品名・数量	指定数量　　　　　　　　　倍　	
包装取扱方法及び
管理状況		
消火設備		
貯蔵又は取扱の理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※手数料	
	　　承認年月日

　　承認番号		
　備考　　　１　※の欄は、記入しないこと。
　　　　　　２　仮貯蔵・仮取扱場所の構造及び敷地の見取図を添付すること。