内部点検期間延長届出書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
管理者　　　　　　　　　様
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
許可年月日・番号	年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　号	
完成検査年月日・番号	年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　号	
前回の内部点検年月日	年　　　月　　　日	
内部点検予定年月日	年　　　月　　　日	
期間延長の理由		
工事期日		
※　受　付　欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　　　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※の欄は、記入しないこと。