別記第14号様式（規則第13条）
水素ガスを充てんする気球の設置届出書
　　年　　月　　日　
　　　　消防長（消防署長）殿	
住所　　　　　　　　　　　　　	
届出者　　　　（電話　　―　　　番）　	
氏名　　　　　　　　　　　　　

設置
請負者	住所	（電話　　―　　　番）	
	氏名		
看視者氏名		
設置
期間	掲揚		
	けい留		
設置目的		
設置場所	　　町　　番	地上または屋上の別		
用途		立入禁止の方法		
充てんまたは
作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構
　　　　　造	気　球	型		直径	ｍ	材質		
				体積	ｍ３	厚さ	㎜	
	掲揚網	材質			太さ	㎜	
	電　飾	電球の
定格電圧	Ｖ	灯数	個	配線方式	直列、並列	
		電線の
種類		断面積		
総重量	㎏	その他
必　要
事　項		
支持
方式	掲揚				
	けい留				
※　受　　付　　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　設置場所付近の見取図、気球の見取図および電飾の配線図（電飾を附設するものに限る。）を添付すること。