タンク検査済証再交付申請書
南渡島消防事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
管理者　　　　　　　　　　　　　様
申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
水張（水圧）検査年月
日及び検査番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　第　　　　　　　号	
タンクの構造	形状		容量		
	寸法		
	材質記号
及び板厚		
理由		
※受付欄	※経過欄	
	再交付年月日	
備考　　　　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※の欄は、記入しないこと。