ストーブ
風呂がま

液体燃料　　　　　分解掃除・整備業届出書

年　　　月　　　日
消防長（消防署長）殿
住所
届出者　　　　　（電話　　　　　　　　　）
氏名
年　　　月　　　日生	
事業所	所在地	　　　　　町　　　　　　　番	
	名称	（電話　　　　　　　　　　　）	
	代表者名		
経歴の
概要		
資格		
事業開始年月日	年　　　月　　　日	
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　経歴の概要欄には、届出業務に関連する経過ならびに日本燃焼器具検査協会、燃焼器具製造業者講習受講内容等を記入すること。
２　資格欄には、危険物ならびに燃焼器具の取り扱いに関する資格を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。