（表）
漏電火災警報器

設置計画届出書

非常警報設備・器具
誘導灯・誘導標識
非常コンセント
年　　　月　　　日
消防長（消防署長）殿　
住所
工事施工者　　　　　（電話　　　　　　　　　　　　　　　）
氏名	
設置
場所	所在地	町　　番　　　（電話　　　　　　　　　　　）	
	名称		
漏電火災警報器	警戒電路の容量	Ａ　	設置方法　　　	電路線式・アース線式	
		商品名および容量・設置場所	個　　　数	
	変流器		個	
	受信機		個	
	着工（予定）年月日	
アンプ
電源箱

年　　月　　日	完成（予定）年月日	年　　月　　日	
非常警報設備・器具		の場所	各階個数の合計	非常電源の種類	
	非常ベル		ベル　　　　　個		
	自動サイレン		サイレン　　　個		
	放送設備	
スピーカー

	Ｗ　個
Ｗ　個		
	着工（予定）年月日	年　　月　　日	完成（予定）年月日	年　　月　　日	
誘導標識
誘導灯		商品名	個数の合計	非常電源の種類	
	避難口誘導灯		個		
	通路誘導灯		個		
	着工（予定）年月日	年　　月　　日	完成（予定）年月日	年　　月　　日	
コンセント
非常		各階の設置個数　　非常電源の種類	
	非常コンセント	単相
三相	個
個		
	着工（予定）年月日	年　　月　　日	完成（予定）年月日	年　　月　　日	
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　裏面に縮図を記入するか、または図面を添付すること。
（設備等は、凡例をもって位置を示すこと。）
２　※印の欄は、記入しないこと。