急速充電設備
燃料電池発電設備
　　　　　　　　　　発電設備　設置（変更）届出書
変電設備
蓄電池設備
年　　月　　日
消防長（消防署長）　殿
届出者
住所
　　　　　（電話　　　　　　　番）
氏名	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　番	
	名称		用　途		
設置場所	構造	場所	床面積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　出　設　備	電圧	Ｖ	全出力又は
蓄電池容量	ｋＷ
ｋＷｈ	
	着工（予定）
年月日		竣工（予定）
年月日		
	設備の概要	種　別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住　所	電話　　　　　　　　番	
	氏　名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。