別記第２５号様式（規則第８条）
消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告書
年　　月　　日　
　消防長（消防署長）（市町村長）　殿
届 出 者　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏    名　                   　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり消防用設備等（特殊消防用設備等）の点検を実施したので、消防法第１７条の３の３の規定に基づき報告します。
記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		
	規模	地上　　 階 地下　　 階　延べ面積　　　　　　　　㎡	
消防用設備等（特殊消防用設備等）の種類等		
※　受　 付 　欄	※　経　　　過　　　欄	※　備　考	
			
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　消防設備士又は消防設備点検資格者が点検を実施した場合は、点検を実施したすべての者の情報を別紙に記入し、添付すること。
　　　　３　消防用設備等又は特殊消防用設備等ごとの点検票を添付すること。
　　　　４　※印欄は、記入しないこと。