年　　月　　日　

　南渡島消防事務組合
　消防長（　　消防署長）　様

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地		
	名称		
	防火管理者氏名		
実施日時	　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
訓練種別	□消火訓練　　□通報訓練　　□避難訓練　　□総合訓練	
訓練参加人員	　　　　名	
職員の派遣	□要　・　□否	
訓練概要		
※受　付　欄	※経　過　欄	
		
　備考　１　該当する□内にレ印を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。